医改“最难啃的骨头”在哪儿

        患者难、医生难、医院难、政府难……药价医价、医保报销、医患矛盾……旧事未解，新事又来，医改的复杂性、艰巨性从20年的推进难破局的历程可见一斑。医改“最难啃的骨头”在哪儿？这台“大手术”该在哪里“下刀”？
        最近，新华社联合《医学界》杂志和丁香园网站发起了一项由3万多名医患对象参与的线上调查，形成了一份医改“关注度清单”。
焦点一：控制医疗费用有多难？
        调查：医保报销——73.6%的受访患者希望提高“报销比例”。在参与调查的7540名患者中，解决这一问题位列关注度第一。
        一位网友吐槽：“看病报销，相当多的药品和服务在报销目录外。越是贵重药、进口药、疗效好的药，越不能报销。”
        控制医疗费用始终是医改的重要议题，也是迟迟难以解决到位的难题。我国医保覆盖率保持在95%以上，且不断“提标扩面”。数据显示，卫生总费用中，患者自付比例已从2008年的40%多下降到2013年的33.9%，但仍有很多患者感觉“看病贵”。
        国家卫计委主任李斌表示，2015年将继续提高城乡居民医保筹资水平，提高保障能力，降低群众的自付比例；同时，在全国推开城乡居民大病保险，着力解决好群众得大病后负担重的问题，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10到15个百分点。
        中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说，控制医疗费用，核心是要控制医生和医院为追求经济利益而过度医疗。国务院常务会议指出，要调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力。
焦点二：“家门口”看病有多远？
        调查：就诊体验——4小时等号，4分钟看病！52.76%的受访患者希望就诊时医生能耐心一点，多一点时间问诊。47.76%的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道，减少排队挂号时间。这两项与改善看病体验相关的诉求，分别位列患者关注度第二和第四位。
        记者调查发现，“看病难”问题，原来就有结构失调的原因，大医院人满为患，基层医院就诊者寥寥。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院的压力，加剧了看病难的矛盾。
        患者为何不愿意去基层医院？调查发现，一是基层医生接触病人数量有限，临床经验不足；二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才不愿去。长期以来，我国优质医疗资源大多集中在大城市、大医院，造成大医院医生“累死”，小医院医生“饿死”；去大医院看不上病、去小医院看病不放心。
        让患者在家门口享受优质医疗服务，是公立医院改革的重要目标。目前我国县级公立医院综合改革试点县（市）的数量增至1000多个。试点的目的，就是要努力实现大病不出县。北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩、北京市卫生计生委副主任钟东波认为，通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复、护理医院，就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人，满足更需要的人。
焦点三：
医患矛盾何时不坐“火山口”？
        调查：76.16%的受访医务人员选择关注“期待严惩伤医事件，保障医护安全”。一位护士留言道：“医护人员染红白袍，患者也付出了沉重代价。”
        安徽省医科大学第一附属医院医患调解中心副主任张国华认为，医患纠纷的根源是信任危机。目前看病自费比例居高不下，有人因病致贫，一旦治疗效果不理想，容易产生偏激情绪。不少人误认为现代医学无所不能，而忽视了医学的风险性和局限性。
        在医患之间信任危机的背后，又有着怎样的制度缺失、机制空白？
        “有时治愈，常常帮助，总是安慰。”特鲁多医生的格言这样描述医生这一职业。然而，现在大医院医生满负荷运转，一个病人常常三五分钟诊疗完毕。在一些人看来，医生没有给予病人必要的安慰。一旦发生纠纷，在正当机制中寻求不到解决的途径时，一些患者和家属用非理性行为讨说法，甚至激化为伤医事件。同时，由于医疗事故鉴定和赔偿的程序复杂、成本高，少数病人往往选择“告不如闹”。
        由于医疗行业财政补偿不足，特别是“给政策不给钱”， “大处方”“大检查”让医疗行业的公信力降低，由此医患间信任更加脆弱。
        目前，国家卫计委和国家中医药管理局宣布启动一项为期3年的“进一步改善医疗服务行动计划”。
        “行动计划”关键点有四：以病人为中心，逐一解决医疗服务中存在的问题；创新理念，提供安全有效方便价廉的服务；实现“智慧医疗”，提供更高效服务；注重人文关怀，为就医群众提供更人性化服务，关心爱护医务人员。
焦点四：根治“红包”，
让医生“体面收入”有多难？
        调查：78.7%的受访医生认为工资与付出不成比例，希望“获得体面、合法的收入”成为医务工作者对当前医改的首要期待。
        不知从何时起，红包在医疗领域变为买服务、买安心的交易，拒收红包口号“喊”了20年，频频发文让医患双方签不收红包协议书，但效果难尽如人意。
        劳动得不到合理体现加上人情因素，是一些医生接受“灰色收入”的重要原因。记者调查了解到，一个专家门诊14元，3个医生、2个麻醉师和几个护士开一台高难度的手术，手术费即人工费两三千元。
        而药品、耗材、仪器、检查的费用，成为医院的主要收入。这造成了不合理的医疗行为和医院不合理的收入结构。
        一位药物研究所的负责人说：“医生的一支笔，决定着药品的市场额度。”要实现医药分开，不能让医生从卖药中获利。药品回扣的盛行，与我国药企小而多、产品低水平重复不无关系，恶性竞争中只能靠回扣开路。
        医务人员是医改的一支主体力量。脱离充足的医生资源、脱离医生的积极性，医改将有可能“挂不上挡”。中国医院协会副秘书长庄一强说：“医生需要回归，而不是要回扣。要尽快健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。”遏制药品回扣“潜规则”，就要强化“显规则”，让医务人员有一个阳光体面的收入。
他山之石
揭秘：“三明医改”为何能成？
        经过两年多的推进，福建三明医改如今在全国“火”啦。记者最近专访了三明市委常委、宣传部长、深化医改小组组长詹积富，请他细致地“算笔账”。
药钱，怎么降？
        记者：怎么降药价？
        詹积富：这就要建机制。三明医改一开始就定下了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，可谓下了苦功，打出“组合拳”，对全市县级以上22家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。比如药品采购方面，三明对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度，公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作，这样一来，就切断了医院与药品的利益链条。
        记者：药价降下来了吗？
        詹积富：如今，三明实行药品限价采购改革后，药品水分不断挤掉，比如依西美坦从657元降到136元。现在，福建、宁夏、新疆实施药品集中采购“两票制”政策，药品从出厂到配送企业再到医院，只开两次发票，减少了流通环节层层倒票加价，但由于只有个别省份实施，医药代表仍然可以通过跨省倒票洗钱，虚高的药价依然没有能真正挤掉。
提高医生收入，钱从哪儿来？
        记者：三明医改的一大亮点，就是在全国首开先河，推行医院院长、医生（技师）年薪制，把医务人员的工资提升到当地社会平均工资的三到五倍。但钱从哪里出呢？
        詹积富：一定要解决激励机制问题，只有这根“指挥棒”正确了，才能使控制成本、提高质量、改善服务，成为公立医院院长和医务人员的内在动力。不光实现了年薪制，而且考核方法也有所调整。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标；对医务人员，则考核工作量和医德医风。目前来看，个别医生收入是减少了，但多数医务人员收入却提高了。也就是说，通过改革，药品回扣部分的收入和医药代表的利润部分，都转变成了医院的阳光收入，这样，医院员工的收入就普遍提高了。
        百姓花钱少了，是否可持续？
        记者：百姓花钱少了，有人担心，这种“利好”是否可持续？
        詹积富：三明医改后，人均药费大幅下降，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到有效遏制。改革只有进行时，没有完成时，由于部分改革措施是三明“单兵突进”，有时会面临陷入“改革孤岛”的压力。比如三明规范了药品招标采购和医生用药，一些药商有意绕开三明市场。医改过程就是个利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。
数据解读
医改世界性难题的中国答卷
        最近十余年间，中国用自己特有的方式提交了一份医改世界性难题的中国答卷，效果怎么样呢？且看我们用数据来解读。
数据一：基层医院约
10%的收入来自财政投入
        十余年来，把患者留在基层一直是“医改”的目标之一。为了留住患者，中央和地方政府可谓下了“血本”，一方面不断提高基层就诊的报销比例和范围，另一方面不断加强基层诊疗水平。
数据二：农村医生十年增三成
        从2003年至2012年，农村地区每千人中，执业（助理）医师数增长近35%。而在就诊人次方面，2005年至2013年，作为基层的一、二级医院，其诊疗人次总和也超过了全年医院总诊疗人次的一半，二级医院更是一直以来的中流砥柱。
数据三：
医疗纠纷发生率年均上升二成
        十多年来，我国医疗纠纷发生率年均上升22.9%，每所医院年均暴力伤医事件高达27次。
数据四：“红包”禁令年年发
        近20年来，有关医疗行风和禁收“红包”的禁令，平均每年就会出台一次。如何解决“红包”禁令落地的问题？各地都在积极探索。
                                        据新华社